Análisis Causa Raíz: una herramienta para la mejora continua

El análisis causa raíz (ACR) tiene sus orígenes en  la psicología industrial y en el estudio de los factores humanos y consiste en una aproximación al análisis del error de manera retrospectiva.  El estudio de análisis de errores es muy empleado para investigar los accidente industriales graves.

El análisis de las complicaciones de la atención médica tiene amplia tradición en los servicios de salud. Una de las complicaciones más estudiada es, por ejemplo, la infección relacionada con la atención  que, desde los tiempos de Florence Nightingale, ha sido considerada como un efecto adverso (EA) susceptible de ser prevenido.

La medicina se ha apoyado históricamente en las técnicas de investigación cuantitativa para la mejora de la calidad y la reducción de errores. De esta forma, se han podido revisar los errores más comunes. Estas técnicas epidemiológicas son adecuadas para el estudio de complicaciones que ocurren con una cierta frecuencia, pero no para los errores raros, motivo habitual del ACR.

Una causa raíz o causa origen es aquella que si es eliminada se podría prevenir o disminuir la probabilidad de recurrencia de un Incidente Relacionado con la Seguridad del Paciente (IRSePa). Sin embargo, puede existir otra causa más inmediata o próxima, fácil de identificar, que guarda una relación más directa con el IRSePa. Puede ser un error humano, por ejemplo, pero la causa origen podría ser que la persona que cometió el error estuviera muy cansada por la sobrecarga asistencial, que no estuviera lo suficientemente entrenada para la realización de la técnica, que la orden para el tratamiento o el diagnóstico fuera incorrecta o no fuera inteligible, etc. Frecuentemente, en la atención sanitaria, una única causa no es suficiente para producir un incidente o un EA; es común la combinación de varias circunstancias o factores que lo desencadenan. Algunos autores prefieren el término de “factores contribuyentes” al de “causa raíz o causa origen”.

Para resumir el ACR podemos decir que es una técnica que se enfoca en identificar la principal causa de un problema y como poder solucionarla de manera estructurada así como prevenir que sucedan nuevamente.

La metodología que utiliza el ACR considera lo siguiente:

·         Enfocarse en el problema y no en culpar al individuo

·         Estructurar un equipo de trabajo multidisciplinario involucrado en el incidente

·         Determinar los factores humanos así como otros factores que hayan influido en el incidente.

·         Realizar la técnica de infinitos ¿por qué? la cual consiste en preguntarse cíclicamente el por qué a cada posible causa que se identifique.

·         Identificar los riesgos y su potencial con que pueden ser presentados

·         Identificar si existen posibles mejoras en el proceso

Para que un ACR sea productivo y funcional se deben seguir los siguientes pasos:

1.       Investigar que incidentes deberían investigarse

2.       Recopilar toda la información necesaria

3.       Elaborar el mapa de hechos, es decir, el desarrollo de los acontecimientos

4.       Análisis de la información

Modelo sugerido por la National Patient Safety Agency (NPSA) para la categorización  de los problemas en el ACR

Porque en el INPer nos preocupa la seguridad del paciente y la mejora continua utilicemos herramientas que nos ayuden a ser mejores cada día.

Referencia:

Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores

Ruiz-López P, Rodríguez-Salinas C y Alcalde-Escribano J