Casi-fallas

¿Qué es una casi-falla?

"Situación que no provoca un daño o lesión al usuario en el proceso de atención pero que pudo haberlo hecho" (OMS2009).

El error en salud

Actualmente en algunas organizaciones de salud, ya se utilizan una variedad de métodos y estrategias en la gestión de riesgo para evitar un evento adverso. Sin embargo, el éxito de un programa para la gestión de riesgo no solo depende de la creación y el mantenimiento de sistemas seguros para el cuidado del paciente, sino del trabajo que como equipo, el personal de salud desempeñe; por lo tanto los sistemas para el cuidado del paciente deben ser diseñados para reducir los eventos adversos y mejorar el desempeño humano.

Cada día son más los hospitales que tienen un sistema bien establecido para notificar caídas de pacientes, errores en la administración de medicamentos, retención de compresas o gasas durante una cirugía y mala identificación de los pacientes.

Sin embargo esto es solo el principio en la carrera  por la seguridad del paciente si hablamos de todos los aspectos del cuidado clínico, el identificar oportunidades que reduzcan  los riesgos de los pacientes, es solo la punta del iceberg.

Cualquier persona que trabaje en un hospital o en una clínica, tiene la responsabilidad de tomar acciones correctivas, cuando identifica una situación o ambiente inseguro. Debe tomar los pasos necesarios para asegurarse de que un piso resbaloso está seco y prevenir que un paciente se resbale. Esta acción es tan importante como asegurarse que el medicamento que está tomando el paciente sea el correcto. Es igualmente importante, identificar el riesgo que tiene un paciente, para que los notifique y se tomen los pasos necesarios para evitar futuros incidentes.

En México cada día se suman  más hospitales tanto públicos como privados en las prácticas seguras de atención.

El interés en la gestión de riesgo clínico está enfocado específicamente en mejorar la calidad y la seguridad en los servicios de salud, identificando la circunstancias que ponen en riesgo de daño  a los pacientes, actuando posteriormente para prevenir  o controlar esos riesgos.

El beneficio principal de  la notificación  de incidentes consiste  en que la información obtenida se utilizará para la prevención de incidentes.

La llave para un sistema de notificación efectivo  es que el personal notifique oportunamente las casi-fallas.

Por lo anterior tu participación es importante, por lo que te invitamos a iniciar el reporte con este tipo de incidentes.

Cualquier duda o comentario acerca del Sistema de Notificación de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, será atendido en el Departamento de Epidemiología Hospitalaria y Calidad de la Atención en la extensión 291.



Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente.

¿Que es un incidente relacionado con la Seguridad del Paciente?

"Eventos o circunstancias que han ocasionado o que podrían haber ocasionado un daño innecesario al paciente" (OMS 2009).


"Errar es humano"; esto lo hemos  escuchado tantas veces que suena a cliché, sin embargo, es real.

El error en salud

Cualquiera de nosotros puede pensar que los errores le suceden a todo el mundo, menos, a nosotros; lo anterior es per se, un grave error. Los errores pueden ocurrir en cualquier lugar, en cualquier momento, y a cualquier persona.

Afortunadamente, la mayoría  de los errores que se cometen en la vida diaria, no le originan daño a nadie. Sin embargo y especialmente en el cuidado de la salud, algunos errores pueden conducir a resultados catastróficos.

Mucho se ha escrito de los errores en la salud desde finales de 1999  cuando el Instituto de Medicina (IOM) publico su trascendental informe: "Errar es humano: Construyendo un mejor sistema de salud".

Los resultados presentaos en el informe señalan que, entre 44 000 y 98 000 muertes son relacionadas con los errores en salud cada año, por lo que se exhortó  a la realización de mejoras en el proceso de notificación y manejo de estos casos. En México aun no se disponen de cifras reales que nos permitan  dimensionarla magnitud del problema.

Es cierto nos resulta difícil aceptar cifras de tal magnitud, sobre todo cuando como profesionales en el área de la salud nuestro principio básico es NO DAÑAR, pero también es evidente  que errores graves  y prevenibles ocurren diariamente  en todas nuestras instituciones de salud.

Antes de continuar es importante señalar 3 puntos básicos:
* Los errores van a suceder; dado que ningún ser humano es infalible.
* Ya que los errores se van a presentar, los sistemas de salud deben ser diseñados para prevenirlos.
* Los errores no son sinónimo de negligencia médica.

El espíritu de infabilidad, lleva erróneamente, a una cultura que ve los errores con un enfoque en la persona, generando culpa y castigo en lugar de buscar las causas  profundas y la solución de problemas.

La notificación de incidentes

Implica recoger y analizar información sobre cualquier evento que podría haber dañado o que daño al paciente. Un sistema de notificación de incidentes es un componente fundamental de una organización por la capacidad que tiene para aprender de los errores.

Los incidentes son tradicionalmente poco notificados, ya que a menudo el enfoque de análisis que se le da es personal y punitivo.

Es por ello que en el INPer, hemos trabajado para diseñar un sistema que permita a los involucrados en un incidente, realizar de manera rápida y sencilla, la notificación del incidente.

El objetivo principal es encontrar estrategias que permitan rediseñar los sistemas y procesos para reducir las probabilidades del error.

El análisis del incidente se centra en el sistema y no en el individuo, se asume que el incidente es una falla del sistema.

Cualquier duda o comentario acerca del Sistema de Notificación de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, será atendido en el Departamento de Epidemiología Hospitalaria y Calidad de la Atención en la extensión 291.

Enfoque sistémico y modelo de queso suizo

¿Qué es el enfoque sistémico?

El enfoque sistémico es la aplicación de la teoría general  de los sistemas en cualquier disciplina.

En un sentido amplio, la teoría general de los sistemas se presenta como una forma  sistemática y científica de aproximación y representación de la realidad y, al mismo tiempo, como una orientación hacia una práctica estimulante para formas de trabajo

interdisciplinarias.

En tanto paradigma científico, la teoría general de los sistemas se caracteriza por su perspectiva holística e integradora, en donde lo importante son las relaciones y los conjuntos que a partir de ellas emergen.  

Partiendo  de la teoría de error humano propuesta por James Reason, existen dos formas diferentes para enfocarnos: un enfoque sobre la persona que comete el error o un enfoque sobre el sistema y específicamente sobre el proceso en el que se cometió el error.

Cuando se trata de analizar un error bajo el primer enfoque, la “culpabilidad” recae sobre el eslabón más débil de la cadena del equipo de atención en salud: enfermeras, médicos, etc.

Quien decide conducir su análisis por este camino, decide manejar el error como una situación ética y moral, por lo tanto asume que dicho error, es CULPA de la gente que lo hace,

En el área medica, y en otras áreas, es este enfoque el más utilizado, si hacemos sentir culpable a los involucrados directos en el error, es emocionalmente más satisfactorio que asumir que las fallas se presentar por fallas institucionales.

El segundo enfoque, el sistémico, parte de la premisa básica que: el ser humano es falible y los errores deben esperarse y son inevitables, aún en las mejores organizaciones y en los individuos más capaces, incluyendo a todos los niveles directivos.

Por lo tanto, el origen de los errores no es la mala intencionalidad, sino que somos parte un sistema complejo, determinado por el numero de prestadores de servicios de salud, pero además al tratarse de “seres humanos, trabajando con otros seres humanos, para servir a mas seres humanos”. 

A partir de ahora, la invitación es a asumir los errores como consecuencias y no como causas, y que su origen está,  en múltiples fallas de la organización, en la inevitable variabilidad de la conducta humana, en la variación día a día de las condiciones emotivas y en la fatiga de un mismo individuo, y en los procesos que dan origen a los errores recurrentes.

Las medidas para evitarlos en este enfoque están basadas en asumir que si bien no es posible cambiar de plano la conducta humana, sí es posible cambiar las condiciones laborales; una idea central es crear defensas en el sistema frente a los errores.

Cuando en error ocurre, el punto importante no es, ¿Quién lo cometió?, sino, ¿Cómo y qué defensas fallaron?

Factores Humanos o Ergonomía en Salud

¿Qué es la Ergonomía en Salud?

Es la disciplina científica que estudia las interacciones entre los seres humanos, las maquinas y el ambiente, que permiten el óptimo desarrollo de una organización.

En la ergonomía el centro de estudio es el ser humano, en este caso, todo el personal del INPer. Imaginemos a uno de nosotros manejando una máquina compleja en nuestro entorno diario.

La ergonomía examina no sólo la situación pasiva del ambiente, sino también las ventajas para el humano y las aportaciones que éste pueda hacer si la situación de trabajo está concebida para permitir y fomentar el mejor uso de sus habilidades.

Las habilidades humanas pueden caracterizarse no sólo en relación al operador humano genético, sino también en relación a habilidades más específicas, necesarias en situaciones determinadas, en las que resulta crucial un alto rendimiento.

En cualquier situación, actividad o tarea, lo más importante es la persona o personas implicadas. Se supone que la estructura, la ingeniería y otros aspectos tecnológicos están ahí para servir al trabajador, y no al contrario.

El ser humano es sumamente adaptable, pero su capacidad de adaptación no es infinita. Existen intervalos de condiciones óptimas para cualquier actividad. Una de las labores de la ergonomía consiste en definir cuáles son estos intervalos y explorar los efectos no deseados que se producirán en caso de superar los límites; por ejemplo, qué sucede si una persona desarrolla su trabajo en condiciones de calor, ruido o vibraciones excesivas, o si la carga física o mental de trabajo es demasiado elevada o demasiado reducida.

¿Y para tí qué es Ergonomía en Salud?

Seguridad del Paciente

¿Qué es la Seguridad del paciente?

Es la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención en salud hasta un mínimo aceptable

Trabajar en seguridad del paciente nos permite entender las principales causas que participan

en los eventos adversos que han perjudicado a los pacientes.

Para mejorar la seguridad del paciente se necesitan soluciones que aborden las  causas fundamentales de la atención insegura.

Los usuarios de servicios de salud ingresan a las unidades de atención médica buscando la satisfacción de sus necesidades, la resolución de los problemas de salud que los aquejan. Ningún paciente busca recibir algún daño o lesión adicional en su atención.  Es inadmisible el número de eventos adversos que ocurren anualmente alrededor del mundo.

¡La Seguridad del Paciente es responsabilidad de todos, el trato que reciben nuestros usuarios es la suma de nuestros esfuerzos!

¿ Y tú qué haces para mejorar la seguridad de nuestros pacientes?

Trabajo en Equipo

¿Qué es el trabajo en equipo?

Es una forma de organicación de un grupo de personas que poseen el mismo objetivo y para lograrlo requieren  la integración multidisciplinaria.

Es un placer observar a equipos de trabajo efectivos en acción.

Sus integrantes  estan comprometidos con el éxito de la organización.

Poseen valores comunes y comparten la responsabilidad  de  completar a tiempo una tarea.

Se generan ambientes de trabajo de apoyo y respaldo.

Existe trabajo en equipo cuando los miembros del mismo conocen sus tareas,contribuyen responsable y entusiastamente a su tarea y se brindan apoyo mutuo.

Los miembros de un equipo  eben trabajar juntos  para ser efectivos, pero de igual manera, se requiere la cooperación de todos para hacer exitosa  una organización.

¿Que caracteristicas crees que deba tener un equipo de alto desempeño?

Comunicación Efectiva

¿Qué es la Comunicación Efectiva?

Es la transferencia de información y su comprensión entre una persona y otra. Su objetivo es que el receptor entienda el mensaje tal como lo pretende el emisor.

La comunicación es una actividad que se encuentra presente en todos los momentos de nuestra vida, a través de la cual los seres humanos nos desarrollamos.

Cuando la comunicación es realmente efectiva, dos personas son capaces de compartir lo que sienten y lo que conocen. Nadie puede comunicarse solo.

Asumimos que hemos transmitido un mensaje con tan solo emitirlo, comunicación efectiva, es la comprensión de ese mensaje.

Las personas que practican la comunicación efectiva entienden mejor su trabajo y se sienten más comprometidas con él.

Las organizaciones no pueden existir sin comunicación.

La comunicación es necesaria para perpetuar el bienestar de una organización

La comunicación tiende a mejorar el rendimiento y la satisfacción en el trabajo.

¿Y tú qué opinas acerca de la comunicación efectiva?

Mejora Continua

¿Qué es la Mejora Continua?

Iniciativa para establecer mejores formas de trabajar que impacten en los resultados. Es una actitud que permite de forma ordenada administrar y mejorar procesos y servicios.

Hacer las cosas bien, nos genera una sensación de placer y satisfacción. Te imaginas ahora no sólo hacerlas bien, sino hacerlas mejor, seguramente nos hará sentir aun más contentos.

Cuando pensamos que hemos realizado las cosas bien, debemos tener siempre claro, que podemos y debemos mejorarlas.

Se trata de un ciclo en el que, cuando creemos que hemos terminado, encontramos un área de oportunidad para crecer.

No olvides, que las grandes personas, ven en las áreas de oportunidad, un escalón mas para llegar a la meta que tienen planeada.

La mejora continua de los servicios que ofrecemos en el Instituto se encuentra fincada en la satisfacción de nuestros usuarios, sin embargo, no debemos conformarnos solo con esa parte. Debemos ser autocríticos y evolucionar a la fase en la que ahora, no nos limitemos a cumplir sus expectativas sino a la superación, para ello es entonces necesario pensar en cómo mejorar.

El ciclo de mejora continua se encuentra compuesto por 4 etapas: Planear, Hacer, Estudiar y Actuar.

Es entonces momento de convertirlo en realidad, piensa en el procedimiento de tu Departamento que quieras mejorar.

Personal Comprometido en el INPer

A continuación se muestran algunos de los compromisos plasmados por personal de INPer en el "Muro de los Compromisos por la Calidad"

Historias de Calidad

El Instituto Nacional de Perinatología, se ha destacado por ser una institución líder en México y América Latina en el campo de la salud perinatal, destacándose por brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente, es por ello que en el marco del Mes de la Calidad INPer tenemos como propósito reconocer y estimular la calidad, la dedicación y el compromiso diario de nuestros compañeros con el Instituto y con nuestros usuarios a través de la difusión de las mejores “Historias de Calidad”.

Necesitamos que nos platiques historias reales que hayan sucedido en el INPer, sin importar la fecha, y que pongan de manifiesto la eficiencia y calidad de las acciones que realiza el personal del INPer, sin importar su área de adscripción.

Para participar en este proceso, el Grupo de Calidad Institucional

CONVOCA

A todo el personal del INPer sin importar su forma de contratación ni antigüedad, así como estudiantes de servicio social, residencias médicas, maestría y doctorado,  de acuerdo con las siguientes

BASES

·        El personal interesado en participar deberá enviar a la dirección electrónica correoporlacalidad@inper.mx su Historia por la Calidad en el INPer, se recomienda que no exceda de una cuartilla

·        La recepción se llevará a cabo del 5 al 28 de octubre de 2011 y una vez finalizado el proceso el Departamento de Comunicación Social emitirá los dictámenes a través de las redes sociales institucionales.

·        Todos los participantes recibirán un reconocimiento y las mejores 5 historias recibirán un premio sorpresa que se entregará en la clausura del Mes de la Calidad INPer

¡Porque en el INPer también

sabemos hacer las cosas bien…!

ATENTAMENTE

GRUPO DE CALIDAD