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lunes, 31 de octubre de 2011

Meta 6:Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas

¿Qué son las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente?

Son acciones  cuyo propósito es promover acciones específicas para mejorar la  seguridad de los  pacientes, destacando los problemas relevantes dentro de la atención en salud y  describen soluciones  que abarcan a todo el sistema.

¿Cuántas metas son?

Son 6

1. Identificar correctamente a los pacientes
2. Mejorar la comunicación efectiva
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas

Hablemos de la sexta meta internacional

¿Cuál es el nombre de la meta 6?

Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas
¿Cuál es su objetivo?

Identificar y evaluar el riesgo de presentar una caída en todos los pacientes.
Las caídas constituyen un factor importante de las lesiones sufridas por pacientes hospitalizados.

Es por ello que en INPer se iniciará con la implementación de la evaluación del riesgo de caídas, y en consecuencia, adoptar las medidas necesarias para reducir el riesgo de caídas y de lesiones en caso de ocurrir una caída.

¿Cómo lo vamos a lograr?

Valorar el riesgo de caídas desde la evaluación inicial de los pacientes
 Revalorar el riesgo de acuerdo a cambios en el estado de los pacientes
 Implementar medidas para reducir la probabilidad del riesgo de caídas

viernes, 28 de octubre de 2011

Meta 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica

¿Qué son las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente?

Son acciones  cuyo propósito es promover acciones específicas para mejorar la  seguridad de los  pacientes, destacando los problemas relevantes dentro de la atención en salud y  describen soluciones  que abarcan a todo el sistema.

¿Cuántas metas son?

Son 6

1. Identificar correctamente a los pacientes
2. Mejorar la comunicación efectiva
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas

Hablemos de la quinta meta internacional

¿Cuál es el nombre de la meta 5?

Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencion médica

¿Cuál es su objetivo?

Prevenir y reducir el riesgo de infecciones mediante la adecuada higiene de las manos

La prevención y el control de infecciones asociadas con la atención médica constituyen desafíos en la mayoría de las áreas de atención médica.

Los índices en aumento de dichas infecciones representan una preocupación importante tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud.

Las infecciones asociadas con la atención médica comunes a todas las áreas de atención médica incluyen infecciones asociadas al cuidado de la salud de las vías urinarias asociadas con el uso de catéteres, infecciones asociadas al cuidado de la salud del torrente sanguíneo y neumonía (a menudo asociadas con la respiración asistida).

Lo fundamental para erradicar estas y otras infecciones asociadas con la atención médica es la higiene adecuada de las manos. ¿Cómo lo vamos a lograr? Todo el personal debe conocer y realizar la técnica áreas críticas no portar prendas con manga larga.
Abasto de insumos
Uso de uñas cortas, sin esmalte, sin joyas y no uñas postizas o de gel.
Para ingreso a
Higienización de manos con solución hidroalcoholada.

martes, 25 de octubre de 2011

Meta 3: Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

¿Qué son las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente?

Son acciones  cuyo propósito es promover acciones específicas para mejorar la  seguridad de los  pacientes, destacando los problemas relevantes dentro de la atención en salud y  describen soluciones  que abarcan a todo el sistema.

¿Cuántas metas son?

Son 6

1. Identificar correctamente a los pacientes
2. Mejorar la comunicación efectiva
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas

Hablemos de la tercera meta internacional

¿Cuál es el nombre de la meta 3?

Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

¿Cuál es su objetivo?

Prevenir errores de medicación, particularmente con electrólitos concentrados, por los potenciales riesgos que representan los errores en su administración.  

Cuando los medicamentos forman parte del plan de tratamiento de un paciente, es fundamental el manejo adecuado a fin de garantizar la seguridad del paciente. Un problema  frecuente  de seguridad de los medicamentos es la administración errónea de electrólitos concentrados

¿Cuáles son los electrolitos concentrados?

·         Cloruro de potasio [2mEq/ml o más concentrado]
·         Fosfato de potasio,
·         Cloruro de sodio [más que 0,9% concentrado],
·         Sulfato de magnesio [50% o más concentrado]
·         Entre otros.

Este error puede ocurrir por falta de supervisión del personal de nuevo ingreso, por falta de orientación e inducción del personal que atiende al paciente o por una situación de urgencia mal manejada.

¿Cómo lo vamos a lograr?

El medio más efectivo para disminuir o eliminar esta ocurrencia es retirar los electrólitos concentrados de las unidades de atención al paciente y llevarlos a la farmacia.

Existen algunos espacios físicos que por sus características deben mantener almacenados los electrolitos concentrados.

¿Qué áreas pueden almacenar electrolitos?

·         Farmacia del Instituto
·         Urgencias
·         UCIA
·         Terapias Neonatales: UCIN y UCIREN
·         Servicio de Tococirugía
·         Carros rojo de cada servicio

¡Tu participación es importante!




lunes, 24 de octubre de 2011

Meta 2: Mejorar la Comunicación Efectiva

¿Qué son las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente?

Son acciones  cuyo propósito es promover acciones específicas para mejorar la  seguridad de los  pacientes, destacando los problemas relevantes dentro de la atención en salud y  describen soluciones  que abarcan a todo el sistema.

¿Cuántas metas son?

Son 6

1. Identificar correctamente a los pacientes
2. Mejorar la comunicación efectiva
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas


Hablemos de la segunda meta internacional.

¿Cuál es el nombre de la meta 2?

Mejorar la Comunicación Efectiva

¿Cuál es su objetivo?

Cuando la comunicación es efectiva, lo cual implica que sea oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe, disminuye errores y da como resultado una mejora en la seguridad del paciente. (CSG, 2011).

 ¿Cuál son las comunicaciones más propensas a error?

Las comunicaciones más propensas al error son las órdenes/indicaciones de atención al paciente dadas oralmente y por teléfono. Otro tipo de comunicación propensa al error es la información de resultados críticos de análisis, como por ejemplo que el laboratorio clínico llame a la unidad de atención al paciente para informar los resultados de un análisis solicitado en el Servicio de Urgencias.

 ¿Cuál son las comunicaciones más propensas a error?

Atizando los siguientes pasos

Los químicos y médicos adscritos podrán emitir comunicación verbal.

Se deberá escribir en el expediente clínico, sobre el "sello de indicaciones y órdenes verbales" y firmar sobre este.

 ¿En qué momentos es importante cumplir con la meta?

En el INPer si se pueden recibir órdenes, indicaciones y comunicación de resultados de laboratorio y gabinete en forma verbal, siempre y cuando se cumpla con los pasos señalados.

¡Tu participación es importante!




viernes, 21 de octubre de 2011

Metas Internacionales para la Segurida del Paciente

META 1: Identificar correctamente a los pacientes

¿Qué son las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente?

Son acciones  cuyo propósito es promover acciones específicas para mejorar la  seguridad de los  pacientes, destacando los problemas relevantes dentro de la atención en salud y  describen soluciones  que abarcan a todo el sistema.

¿Cuántas metas son?

Son 6

1. Identificar correctamente a los pacientes
2. Mejorar la comunicación efectiva
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas

Hablemos de la primera meta internacional

¿Cuál es el nombre de la meta 1?

1. Identificar correctamente a los pacientes

¿Cuál es su objetivo?

Asegurar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir errores que involucran al paciente equivocado

¿Cómo lo vamos a lograr?

Utilizando dos o más identificadores, según el tipo de paciente.



¿En qué momentos es importante cumplir con la meta?

Por lo menos, debemos cumplir con la meta al:

·         Realizar procedimientos
·         Administrar medicamentos
·         Extraer sangre y/o toma de muestras
·         Traslado de paciente interno o externo
·         Dotar de dieta en casos de nutrición parenteral
·         Realizar estudios de gabinete
·         Aplicar sangre y hemoderivados
¡Tu participación es importante!


jueves, 20 de octubre de 2011

Evento Centinela

Cuando los daños son irreversibles, debemos trabajar para que no se vuelvan a presentar.

¿Qué es un evento centinela?

Evento adverso que produce la muerte imprevista o la pérdida permanente de una función, que NO se encuentra relacionada con el curso natural de la enfermedad o un riesgo subyacente, incluye también, la práctica de un evento quirúrgico incorrecto, en el sitio incorrecto, o al paciente incorrecto y el robo de infante” (INPer 2011).

El error en salud

La respuesta actual en los sistemas de atención de varios países en analizar los eventos adversos y categorizar la severidad de los eventos. Un evento centinela es reservado para los casos más severos.
Muchas instituciones han insistido en el reporte de este tipo de eventos debido al riesgo de que se repitan con frecuencia y que su resultado se traduzca en la muerte, o daños permanentes. Han sido catalogados incluso con términos como los “eventos que jamás deben ocurrir” o los llamados “eventos catastróficos” apelando a las consecuencias que se presentan derivado de dichos eventos.
Los profesionales de la salud, pueden no darse cuenta de las actividades de un programa de gestión de riesgo en su institución. Sin embargo, en México y en la mayoría de los países actualmente se tienen una variedad de métodos para medir el daño a los pacientes.
Para realizar el análisis de este tipo de eventos, el Departamento de Veteranos de Estados Unidos, ha establecido un centro nacional para la Seguridad del Paciente que utiliza un estudio estructurado llamado Análisis Causa Raíz para evaluar, analizar y corregir los problemas. La principal desventaja del análisis causa raíz es que la actual causa (la raíz) de un problema en particular es raramente reconocido de manera inmediata cuando se presenta el incidente.
 Una parte esencial de todo análisis causa raíz es la implementación de los hallazgos encontrados en el proceso del análisis de causa raíz.
Cualquier duda o comentario acerca del Sistema de Notificación de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, será atendido en el Departamento de Epidemiología Hospitalaria y Calidad de la Atención en la extensión 291.

miércoles, 19 de octubre de 2011

Eventos Adversos

El evento adverso NO lleva implícito los términos error o negligencia, ya que son sólo, resultados inesperados de algún proceso.
¿Qué es un evento adverso?

Cualquier daño causado al usuario de nuestros servicios, como consecuencia del proceso de atención, en cualquier departamento” (INPer 2011).

El error en salud

El tema de seguridad del paciente, ha surgido en el ámbito internacional desde hace más de 2 décadas, el haber obtenido relevancia hace menos de 10 años, obedece a razones como: escasez de información, la comprensión de la magnitud de los daños, y el hecho que, la mayoría de los errores no causan ningún daño.
Las fallas del sistema no ocurren siempre en el mismo momento o lugar, lo que puede minimizar la participación de éste, en los eventos adversos.
Es importante mencionar que se han realizado numerosos estudios que demuestran que los eventos adversos se pueden prevenir. En un estudio de referencia, Leape et al., encontró que más de dos tercios de los eventos adversos que estudió eran prevenibles. Bates et al., encontraron que los eventos adversos relacionados con la medicación eran comunes y que son a menudo, prevenibles.

Los eventos adversos no son sinónimo de negligencia médica

Para ayudar al manejo de los eventos adversos muchos sistemas de salud clasifican los eventos adversos por nivel de gravedad.
Los eventos adversos más graves se llaman eventos centinela. Muchos países disponen ya, de sistemas para informar y analizar los eventos adversos.
Es ahora turno del Instituto Nacional de Perinatología, y del personal que aquí labora, trabajar para identificar y clasificar este tipo de eventos, por lo que la participación de cada uno de nosotros es fundamental.
La razón para clasificar los eventos adversos, es garantizar que son los más graves, y los que poseen un elevado potencial de ser repetidos, los que serán analizados para asegurarse que las causas del problema se identifiquen y se tomen medidas correctivas y preventivas diseñadas para evitar otro incidente.
No olvides que el reporte de incidentes se hará con absoluta discreción y garantizando el anonimato de la persona que reporta y la confidencialidad en el manejo de la información.